MIOMA UTERI

PENDAHULUAN

Evaluasi adanya massa pelvis atau massa adneksa pada wanita menunjukkan salah satu dari masalah yang paling sering dan paling menantang dalam ginekologi. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fertilitas. Suatu masaa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital maupun ekstragenital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit. ⁽¹⁾

Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sebagian besar terdiri dari otot polos. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia reproduksi, tetapi tanpa alasan yang jelas , mioma terdapat 3-9x lipat lebih sering pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih. .^(1.2)

Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat tumbuh terisolasi, tetapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg. ^(1,2)

Walaupun umumya asimptomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai masalah termasuk metrorrhagia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di US, perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu indikasi dilakukannya tindakan histerektomi. ⁽¹⁾

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus, yang diselingi untaian jaringan ikat dan dikelilingi kapsul yang tipis , dan sering terjadi pada usia reproduksi. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leimioma uteri, dan uterine fibroid. Dapat bersifat tunggal atau ganda, dan mencapai ukuran besar, konsistensinya keras dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepas dari jaringan sekitarnya. ⁽³⁾

2.2. Epidemiologi

Frekwensi mioma uteri kurang lebih 10% dari jumlah seluruh penyakit pada alat-alat genital dan merupakan tumor pelvis. Angka kejadian tumor ini sulit ditentukan secara tepat karena tidak semua penderita dengan mioma uteri memiliki keluhan. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. ⁽⁴⁾

2.3. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : ⁽⁵⁾

1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

2.4. Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.⁽⁵⁾

2.5. Klasifikasi mioma uteri

Dikenal dua tempat asal mioma uteri yaitu serviks uteri dan korpus uteri. Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan sebanyak 3 % dan pada korpus uteri ditemukan 97% kasus. Berdasarkan tempat tumbuh atau letaknya, mioma uteri dapat diklasifikasikan menjadi : ⁽⁴⁾

1. Mioma uteri intramural

Mioma terdapat di korpus uteri diantara serabut miometrium. Bila mioma membesar atau bersifat multiple dapat menyebabkn pembesaran uterus dan berbenjol-benjol

2. Mioma uteri submukosa

Mioma tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Kadang mioma uteri submukosadapat tumbuh terus dalam kavum uteri dan berhubungan dengn tangkai yang dikenal dengan polip. Karena konraksi uterus, polip dapat melalui kanalis servikalis dan sebgian kecil atau besar memasuki vagina yang dikenal dengan nama myoma geburt.

3. Mioma uteri subserosa

Mioma terletak dibawah tunika serosa, tumbuh kerah luar dan menonjol ke permukaan uterus. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma ligamenter yang dapat menekan ligamenter dan arteri iliaka. Miom jenis ini juga dapat tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wandering danparasite fibroid.

2.6. Gejala klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : ⁽⁶⁾

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

4) Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

2.7. Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

b. Imaging

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

2.8. Diagnosis banding

1. Tumor solid ovarium
2. Miosarkoma, koriokarsinoma
3. Tumor abdomen

2.9. Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. ⁽⁵⁾

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut : ⁽⁵⁾

- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan.

- Bila anemi (Hb < style="font-weight: bold;">).

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi.Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.⁽⁷⁾

2.4. Komplikasi

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : ⁽⁷⁾

• Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

• Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

• Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

• Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

• Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

• Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : ⁽⁷⁾

1. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principle of Practice. McGraw-Hill,2001 ; P : 1151-1172
2. DeCherney, A.H.,Nathan, L. Current Obstetry and Gynecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P :693-699
3. Anonim, 2000. Gynecology by Ten Teachers, 17 th edition, Editor Campbell SC, Monga A, page 115-118
4. Joedosoepoetro MS, 1998. Tumor-tumor Jinak Pada Alat-alat Genital Dalam, Ilmu Kandungan, editor Prawirohardjo S, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, hal 281-292
5. Jevuska O., 2007. Mioma Geburt. Available from :http://www.oncejevuska.blogspot.com. Accested : Augustus17, 2008.
6. Jones, D.L.,2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi, alih bahasa Hadyanto, Editor edisi bahasa Indonesia, Y.Joko Suryono, edisi 6, Hipokrates, Jakarta, hal 263-266
7. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genitaldalam Buku Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta
8. Suwiyoga K. et all., 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar.
9. Edward E., 2007. Uterine Miomas : Comprehensive Review. Available from : http://www.gynalternatives.com. Accested : August 16, 2008
10. Stovall et all., 1992. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Clinical Manual Gynecology, Second Edition, Mc. Graw-Hill International,Singapore.